昌都市城镇基本医疗保险异地医疗费结算及城镇

职工生育保险待遇支付权责下放工作实施方案

为有效解决我市城镇基本医疗保险“报销难、报销慢”问题，进一步缩短城镇基本医疗保险及职工生育保险待遇报销结算时间，简化报销流程，及时兑现医保待遇，切实解决参保人员实际困难，现结合昌都实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中全会以及区党委第九次党代会、九届三次、四次、五次全会精神，深入贯彻市委一届六次、七次、八次全委会议精神，严格执行市委、市政府关于全面深化改革的一系列安排部署，解决全市城镇基本医疗、生育保险参保群体费用“报销难、报销慢”问题，进一步转变政府职能，简政放权、提高效率，切实保障参保人员合法权益和医保基金安全平稳运行。

二、工作原则

以《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务管理制度》《社会保险基金会计制度》《西藏自治区城镇职工基本医疗保险实施方案》《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》《西藏自治区职工生育保险办法》《〈西藏自治区职工生育保险办法〉实施细则》和《昌都市城镇职工(城镇居民)基本医疗保险转诊转院管理办法》等中央、自治区、市相关法律法规及文件规定为依据，坚持“先行试点、明确职责、提高效率、保障安全”的工作原则，围绕实现城镇基本医疗保险及职工生育保险待遇报销“规范便捷、有序就医、统一管理”的工作目标，确保各类保险待遇得到及时兑现。

三、组织领导

为进一步加强城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放工作的组织领导，结合实际成立昌都市城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放工作领导小组，具体组成人员如下：

组  长：胡 登 孚  市政府副市长

副组长：王 建 平  市政府办公室调研员

朝阳江措  市医保局党组书记

11县（区）分管医疗保障工作副县（区）长

成  员：焦    翔  市医保局副局长

王 学 琼  市医保局副局长

涂    建  市医保局副局长

11县（区）医疗保障局局长

领导小组主要负责权责下放后的业务指导、待遇支付各类政策贯彻落实情况检查、基金监管、基金稽查等工作。下设办公室在市医保局，涂建同志兼任办公室主任，吴海川同志兼任办公室副主任，具体负责我市城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放日常工作。

各县（区）要对应成立由分管副县（区）长任组长的领导小组，切实明确部门分工、细化工作任务、落实人员职责，全力推进城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放各项工作。

四、实施范围

（一）实施单位：此次全市城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放工作，由昌都市医疗保障局及11县（区）负责组织实施。

（二）实施时间：自2019年8月1日起，在全市范围内推广实施。

（三）实施项目：各县（区）城镇职工基本医疗保险手工报销待遇审核支付、城镇居民医疗保险手工报销待遇审核支付、职工生育保险待遇手工报销审核支付等3项职责，由原来的市级审核支付改为县（区）级审核、市级支付；市（中、区）直单位城镇职工基本医疗保险、生育保险由市医疗保障局统一审核支付。

五、经办管理

（一）政策依据。待遇审核支付，主要依据《中华人民共和国社会保险法》《西藏自治区城镇职工基本医疗保险实施方案》《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》《西藏自治区职工生育保险办法》《〈西藏自治区职工生育保险办法〉实施细则》《昌都市城镇职工(城镇居民)基本医疗保险转诊转院管理办法》等，规范开展待遇审核支付工作。基金财务管理，主要依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务管理制度》《社会保险基金会计制度》等相关财务制度严格管理医保基金，确保基金安全；各县（区）医疗保障局须设立“城镇职工基本医疗保险支出户”、“城镇居民基本医疗保险支出户”、“城镇职工生育保险支出户”3个基金支出子账户。

（二）工作内容。各县（区）医保局要强化待遇审核支付管理。一是要做好参保人员报销材料是否齐全、票据是否真实的核实工作；二是要根据医疗票据进行项目分类，审核医疗保险“三大目录”分类是否符合报销范围、报销比例是否准确；三是要审核报销人员选择就诊的医院是否为医疗保险定点机构、定点医疗机构等级资质是否正确、基金支付金额是否准确等；四是要严格按照《会计法》设置会计科目、编制会计凭证、建立财务账目，切实做到账账相符、账证相符、账表相符，确保医保基金安全，切实保障参保人员合法权益。

（三）人员配备。全市城镇基本医疗保险异地医疗费结算及职工生育保险待遇支付权责下放后，各县（区）医保局局长（负责人）为第一责任人，并指派1名局领导专职负责医疗费结算及职工生育保险待遇支付有关事宜，配备落实待遇审核人员、专职会计、专职出纳3类具体经办人员，且每一个岗位均不得少于1人。其中，待遇审核人员职责：负责制作报销票据收取详细列表，划分结算种类（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、门诊特殊病种、城镇职工生育保险等）和项目分类，核定票据真伪（会计、出纳协助），进行待遇核算等工作；专职会计职责：负责审核结算是否合规、依法设置会计科目、进行会计核算、编制财务报表以及起草上报资金拨付申请等工作；专职出纳职责：负责各类医疗保障待遇核发及档案归档等工作。

（四）经办流程及时限要求。经办流程方面：待遇审核人员接收报销单据后，严格按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工生育保险待遇支付标准进行核算结算，核算无误后经后台打印《城镇基本医疗保险核算结算单》（一式三联）或《昌都市城镇职工生育保险待遇审核结算表》，并制作相应的《待遇支付明细表》（见附件），报县（区）医保局分管副局长（待遇支付负责人）审核，由县（区）医保局局长审签并加盖局公章。上述工作完成后，将相应的资金拨付申请和《待遇支付明细表》按月报送至市医保局，市医保局审核后下拨相应资金。各县（区）医保局收到资金后按报销票据进行核发，并加盖核销章。经办流程归纳总结为县（区）医保局经办人员待遇审核→县（区）医保局专职分管副局长（专职负责人）复核→县（区）医保局局长（负责人）审签→市医保局审核下拨资金→县（区）医保局待遇核发。经办时限方面：各级医疗保险经办机构自收到报销单据之日起，整个报销时间不得超过30天。

（五）业务档案管理。医保业务档案存档采取医疗票据和财务账表分离的方式单独建档，整个完整的报销流程结束后，打印的《城镇基本医疗保险核算结算单》（一式三联）第一联(白色)结算单和现金支票存根由专职会计按《会计档案管理办法》相应保存期限存档，第二联（粉红色）由领取人保存，第三联（黄色）和全部医疗票据按照对应大类内医疗保险待遇类按相应保存期限存档，《昌都市城镇职工生育保险待遇审核结算表》和全部医疗票据按相应保存期限存档。同时，要严格按照社会保险业务档案管理规定做好档案储存管理，以便于接受上级业务部门和有关部门的检查。

六、风险防控

（一）确保基金安全。各县（区）医保局要建立健全医保基金管理制度，层层落实责任，加强基金监管，提高基金使用效益，依法查处违法违规行为；收到拨付资金后，要严格按照财务制度规定及时兑现待遇支付，严禁审核、会计、出纳同为一人的情形发生。

（二）强化督导检查。市权责下放工作领导小组将不定期对相关保险待遇支付核算是否准确，账实、账表、账证、账账是否相符，档案归集是否正确，基金使用是否合规等内容进行检查，并根据上级相关业务主管部门政策变化及时做好指导服务等。

（三）严肃责任追究。坚决杜绝参保人员通过非法渠道骗保，坚决杜绝主要领导及业务经办人员出现滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、挤占、挪用基金等行为。对工作落实不到位、待遇发放不及时的将追究主要领导和相关人员责任；对在工作中出现违法违规行为的，将按照《社会保险法》等相关法规，报请有关部门对直接责任人和单位负责人进行严肃处理，涉及犯罪的，将移送司法机关追究法律责任。

七、其它要求

（一）做好保障。各县（区）医疗保障局要根据业务需求配备业务经办电脑、针式打印机、打印纸、档案柜、档案盒等办公用品，经费来源由县（区）一级财政统筹解决。

（二）抓好培训。卡若、左贡、察雅、贡觉、类乌齐5县（区）要提前组织待遇审核人员、专职会计、专职出纳到市医保局跟班学习，其他县可同时选派人员赴市医疗保障局跟班学习、进一步提升业务经办人员综合工作能力。同时，市医保局要适时组织全市医保经办人员开展集中培训，并根据工作需要积极协调援藏省（市），赴内地进行集中培训。

（三）加强沟通。对在全市城镇基本医疗保险异地就医结算及职工生育保险待遇支付权责下放工作推进过程中发现的新情况、新问题，各县（区）要主动加强与市医保局的衔接沟通，认真研究解决，着力推动支付权责下放工作落地见效。（市医保局联系人：吴海川，电话及传真：4822077）

附件：附件1-《西藏自治区职工生育保险办法》实施细则

         附件2-11县（区）城镇基本医疗保险、生育保险待遇支付流程

         附件3-城镇职工基本医疗保险三级医院住院费用分段支付表

         附件4-城镇居民医疗保险三级医院住院医疗费用分段支付表

         附件5-各项异地医疗费报销手续及注意事项

         附件6-非自然疾病(外伤、骨折、中毒)医疗费用原因调查审核表

         附件7-待遇支付明细表（含职工、居民、生育）